各縣、市、區人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
《滁州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經2025年4月21日市政府第69次常務會議研究通過，現印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。
滁州市人民政府
2025年4月30日
滁州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關于基本醫療保險省級統籌的實施意見》（皖政辦〔2024〕3號）、省醫保局等7部門《關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見》（皖醫保發〔2024〕6號）、《安徽省醫療保障局 安徽省財政廳關于進一步規范統一醫保基金支付范圍的通知》（皖醫保發〔2024〕7號）和《安徽省醫療保障局 安徽省財政廳關于印發〈安徽省城鄉居民基本醫療保險和大病保險待遇保障政策〉的通知》（皖醫保發〔2024〕9號）等精神，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉居民基本醫療保險遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”原則。
第三條 醫保部門承擔城鄉居民基本醫療保險的行政管理職責，負責城鄉居民基本醫療保險的政策制定、指導協調、監督管理等工作。發展改革部門負責將城鄉居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃。衛生健康部門負責會同有關部門制定醫療機構管理服務配套政策，加強對醫療機構醫療服務行為和質量的監督檢查。教育體育部門負責組織協調在校大學生統一參保繳費工作。公安部門負責參保人員戶籍認定工作。農業農村部門負責返貧致貧人口、脫貧不穩定和納入相關部門農村低收入人口監測范圍的人口（以下簡稱：監測對象）的認定工作。民政部門負責各類低收入人口的認定工作。稅務部門牽頭做好基金征繳工作。殘疾人聯合會負責重度殘疾人員身份認定工作。財政部門負責落實城鄉居民基本醫療保險財政補助政策，做好城鄉居民醫療保險基金財政專戶管理、政府補助資金預算安排和撥付等工作。審計、市場監管等有關部門按照各自職責，協同做好城鄉居民基本醫療保險工作。醫保經辦機構承擔城鄉居民基本醫療保險參保登記、審核和支付等業務經辦工作。
各縣（市、區）政府負責轄區內城鄉居民基本醫療保險的組織實施工作。鄉鎮政府（街道辦事處、公共服務中心）負責城鄉居民基本醫療保險的政策宣傳、信息采集及保險費收繳等工作。
第二章 覆蓋范圍和基金籌集
第四條 具有本市戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民，應依法參加本市城鄉居民基本醫療保險。
非本市戶籍但持有本市居住證的城鄉居民以及本市行政區域內各類全日制高等學校、中等職業學校、中小學校的在冊學生和托幼機構的在園幼兒，也應依法參加本市城鄉居民基本醫療保險。
第五條 年度內未參保的新入學在校大學生，以學校為單位由所在學校負責參保信息采集、代收代繳基本醫療保險費后，待遇享受期為自入學之日起至次年12月31日。
第六條 城鄉居民基本醫療保險實行按年繳費制度，參保居民應在集中參保繳費期內足額繳納下一年度城鄉居民基本醫療保險費。集中參保繳費期為每年9月1日至12月31日，享受城鄉居民基本醫療保險待遇的時間為次年的1月1日至12月31日。
未在規定時間內繳納保費的，從繳費之日起3個月后享受城鄉居民醫療保險待遇。
已連續2年（含2年）以上參加職工基本醫療保險因就業等個人狀態變化中斷繳費且中斷繳費不超過3個月的參保人員，當年退出現役的軍人及隨遷的由部隊保障的隨軍未就業配偶，以及刑滿釋放等退出其他制度保障的人員，在居民醫保集中參保繳費期結束后可按規定補辦居民醫保參保手續，上述人員在3個月內接續參加居民醫保的，不設待遇享受等待期，繳費當月即可按規定享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受；超過3個月接續參加居民醫保的，設置3個月待遇享受等待期。
動態新增的特困人員、低保對象、返貧致貧人口等特殊群體，自參保繳費次日起享受待遇。
未在規定期內參保繳費的人員，在辦理補繳手續時，辦理機構應將本條第二款內容明確告知參保人員，并由參保人員簽字確認。
第七條 新生兒實行“落地”參保，新生兒監護人應當在新生兒出生后90天內繳費參保，參保后可享受當年度城鄉居民基本醫療保險待遇。超過90天參保的新生兒，自繳費次日起開始享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
第八條 城鄉居民基本醫療保險基金收入包括基本醫療保險費收入、財政補貼收入、利息收入、上級補助收入、下級上解收入和其他收入。
基本醫療保險費收入是指城鄉居民按照規定繳費標準繳納的保費收入，有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予的資助，鄉村集體經濟組織對農民參保繳費給予的資助，以及城鄉醫療救助基金等資助參保對象繳納的保費收入。
第九條 城鄉居民每年按照統一的城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準繳費。
低收入人口參加居民醫保個人繳費部分由醫療救助基金分類資助，對特困人員給予全額資助、低保對象給予80%—90%定額資助、返貧致貧人口給予70%—80%定額資助、符合條件的防止返貧監測對象給予50%定額資助。其他救助對象由縣（市、區）根據財力給予適當補助。對于特殊人群的資助政策，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復享受。
第十條 政府財政配套補助資金按國家、省規定的籌資政策執行。
第三章 醫療保險待遇
第十一條 城鄉居民基本醫療保險基金支出包括基本醫療保險待遇支出、大病保險支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出。
基本醫療保險待遇支出是指基金對參保城鄉居民醫療費用的補償支出，主要包括住院費用支出和門診費用支出。
第十二條 參保人員在定點醫療機構（急診急救除外）發生的政策范圍內醫藥費用，納入城鄉居民基本醫療保險保障范圍。政策范圍內醫藥費用是按照國家醫療保障待遇清單制度要求確定醫保基金支付范圍，基本醫療保險按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍支付。大病保險、醫療救助支付范圍參照執行。醫保目錄由負面清單制管理向正面清單制管理轉變。
第十三條 一個保險年度內，參保人員在醫保定點醫藥機構發生的政策范圍內醫藥費用，基本醫保基金年度支付金額累計封頂30萬元。
第十四條 門診醫療保險待遇：
（一）普通門診。在參保地市域內一級及以下定點基層醫療機構（含社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院）發生的政策范圍內普通門診醫藥費用，不設起付標準和單次報銷限額，基本醫保基金報銷比例為60%，年度報銷限額150元。在校大學生普通門診，實行普通門診統籌資金學校包干使用，具體包干金額另行制定。
（二）慢特病門診。執行全省統一的門診慢特病病種目錄、認定標準、病種編碼。按照《關于印發滁州市基本醫療保險門診慢性病、特殊病管理辦法》（滁醫保發〔2022〕54號）等文件要求，Ⅰ類慢特病在慢特病定點醫藥機構發生的門診政策范圍內醫藥費用納入報銷范圍，設定年度起付線150元，報銷比例為65%，實行單病種限額和關聯病種管理，年度最高支付限額18000元；Ⅱ類慢特病在慢特病定點醫藥機構發生的門診政策范圍內醫藥費用按當次就診醫療機構普通住院政策報銷，年度內計算一次起付線500元。參保人員享受多種門診慢特病待遇時，只計算一次起付線，以起付線最高的慢特病為準。
（三）“兩病”門診。未達到高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診慢特病認定標準的“兩病”患者，在參保地市域內一級及以下定點基層醫療機構（含社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院）發生的政策范圍內“兩病”門診藥品費用由統籌基金支付，不設起付線，報銷比例60%。年度內，“兩病”統籌基金支付限額為500元/人（含普通門診支付限額150元/人）。
（四）殘疾輔助器具。持殘疾人證的下肢殘疾人及7周歲以下（含7周歲）聽力障礙兒童，憑裝配機構輔助器具裝配單及發票回參保地經辦機構辦理報銷。不設起付線，報銷比例為50%，單次報銷限額為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。
（五）苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥。18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者，在省內省級或市級婦幼健康服務機構門診就診，其醫藥及專用食品費用納入基本醫保報銷范圍，不設起付線，報銷比例為65%，年度報銷限額2萬元。
第十五條 住院醫療保險待遇：
（一）普通住院
一級及以下醫療機構和鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）起付線200元，報銷比例90%；
二級和縣級醫療機構起付線500元，報銷比例80%；
三級（市屬）醫療機構起付線700元，報銷比例75%；
三級（省屬）醫療機構起付線1000元，報銷比例70%。
（二）分娩住院
參保人員住院分娩享受醫保定額補助，自然分娩補助1600元，剖宮產補助2400元，分娩住院實際發生的生育醫療費用低于定額補助標準的，醫保基金據實支付；高于定額補助標準的，醫保基金按定額標準支付。有并發癥或合并癥住院的，可按普通住院政策執行，不再享受定額補助，但當次住院醫保報銷金額低于定額補助標準時，可按定額補助標準據實予以補差。
（三）意外傷害住院
參保人員意外傷害住院的醫療費用依法由醫保基金按規定支付。明確無他方責任的意外傷害住院，按照普通住院待遇報銷；明確有他方責任的意外傷害住院醫藥費用，根據相關部門劃分的責任分擔比例，對于超出第三方責任以外由本人承擔的住院醫藥費用，按照普通住院待遇報銷，相關部門未劃分責任比例的，根據調解文書、法律文書等及當事人自行協商承諾情況，確定醫保基金分擔比例；無法確定他方責任的意外傷害住院醫藥費用報銷，參保人員承諾無他方責任后，按照普通住院待遇報銷；出現虛假承諾騙取醫保基金的，按照法律法規有關規定追究相關責任。前款規定中應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，依據人民法院或有關部門出具的可以證明相應情形的相關生效的法律文書等予以認定，并由當事人向參保地醫保經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付，基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
因見義勇為發生的醫藥費用，執行《安徽省見義勇為人員獎勵和保障條例》有關規定。因執行救災救援等公益任務而負傷住院的，可按照普通住院待遇報銷，須提供縣級或縣級以上政府相關部門出具的情節證據。
（四）其他情形
1. 基本醫保按單病種付費、省內大病無異地、多療程住院病種等按現行規定執行；住院前急診搶救費用可納入當次住院費用或比照一次住院費用按規定進行醫保報銷。
2. 參保城鄉居民住院按次扣減起付線，但確需分療程間斷多次住院治療的白血病、精神障礙（重性）、腦癱康復、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（放化療、靶向治療、免疫治療）等患者在同一醫院多次住院治療的，參保年度內只計一次起付線。
3. 醫用材料：體內放置材料為進口或合資的自付30%，國產的自付15%。
4. 院外檢查：住院期間需要到外院檢查的，其合規費用納入當次住院報銷。
5. 院前檢查：入院前三天內、該院的、與本次住院相關的門診檢查，納入當次住院計算。
6. 器官移植供體：捐贈器官或組織的參保人員住院醫藥費用享受普通住院報銷待遇。
7. 國家醫保談判藥品、“雙通道”管理藥品、納入基本醫保部分支付的醫療服務項目，個人先行自付比例高于20%的，統一下調至20%；低于20%的，繼續按照現行比例執行。
8. 經醫共體內基層醫療機構規范轉診到縣域醫共體牽頭醫院治療，下級醫療機構醫保報銷起付線可抵扣上級醫療機構起付線額度；由縣域醫共體牽頭醫院轉入醫共體內基層醫療機構繼續康復住院治療的患者，不再計算醫保報銷起付線（需在24小時以內完成轉診住院）。跨醫共體雙向轉診的患者由醫療機構參照落實住院起付線減免政策。
第十六條 異地就醫基本醫保待遇
（一）辦理異地長期居住備案的人員，在備案地發生的政策范圍內普通門診費用，執行參保地普通門診保障政策。
（二）參保人在參保地市域外定點醫藥機構發生的政策范圍內住院費用（起付線、報銷比例）和門診慢特病費用（報銷比例）按照以下規定報銷：
1. 辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫的，執行參保地待遇保障政策。
2. 省內異地就醫。住院起付線在參保地相同級別醫療機構基礎上增加0.5倍。異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的省內異地就醫人員報銷比例下降5個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫人員下降15個百分點。
3. 跨省異地就醫。住院起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的跨省異地就醫人員報銷比例60%，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫人員報銷比例50%。到省外異地就醫的門診慢特病患者，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的參保人員報銷比例下降10個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫人員報銷比例下降20個百分點。
第十七條 大病保險待遇
（一）普通人群
一個保險年度內，參保人員個人自付的住院和門診慢特病政策范圍內醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。
1. 起付線。大病保險政策范圍內費用起付線為1.5萬元。
2. 報銷比例。政策范圍內費用大病保險起付線以上5萬元以內段，報銷比例60%；5萬元—10萬元段，報銷比例65%；10萬元—20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。
3. 年度支付限額。一個保險年度內大病保險基金報銷封頂線為30萬元。
（二）特殊人群
1. 困難人群。大病保險繼續對特困人員、低保對象和返貧致貧人口按規定實施傾斜支付，較普通人群起付標準降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線。
2. 罕見病人群。對于國家《第一批罕見病目錄》《第二批罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種，目前特殊治療藥品尚未納入基本醫療保險藥品目錄范圍的，罕見病患者在省內定點醫藥機構發生的符合藥品法定適應癥或有臨床循證醫學證據的門診或住院合規罕見病藥品費用，大病保險基金實行單行支付。統一起付線為2萬元，起付線以上部分繼續執行大病保險分費用段按比例報銷，支付金額計入大病保險年度最高支付限額。已辦理異地長期居住備案的跨省人員罕見病待遇按照省內政策執行；省外異地轉診就醫人員以及異地急診搶救人員大病保險各段報銷比例下降10個百分點，未轉診的臨時外出就醫人員大病保險各段報銷比例下降20個百分點。
（三）異地就醫大病保險待遇
已辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫的，執行參保地待遇保障政策。參保人員在參保地省內市域外就醫的，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的參保人員大病保險各段報銷比例下降5個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫人員大病保險各段報銷比例下降15個百分點。省外異地就醫的，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續的參保人員大病保險各段報銷比例下降10個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫人員大病保險各段報銷比例下降20個百分點。
第十八條 健全參保長效機制。自參加2025年度居民醫保起（以下簡稱：自2025年起），建立對居民醫保連續參保人員和基金零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。
（一）連續參保激勵。對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，大病保險年度最高支付限額提高3000元。
（二）基金零報銷激勵。對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3000元。
連續參保激勵和基金零報銷激勵，累計提高總額不超過大病保險封頂線的20%。居民發生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。斷保之后再次參保的，連續參保年數重新計算，前期激勵額度不清零。跨制度轉移接續可認定為連續參保，但職工醫保繳費年限不計入居民醫保連續參保年限。
自2025年起，除新生兒、動態新增的醫療救助對象、相關部門認定的低收入人口、征兵工作部門提供的退回新兵、符合規定的職工醫保中斷繳費人員、當年退出現役的軍人及隨遷的由部隊保障的隨軍未就業配偶、刑滿釋放等退出其他制度保障的人員等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期內參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月；其中，未連續參保的，每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個月。修復繳費標準參照修復繳費當年我省城鄉居民醫保個人繳費標準。
自2025年起，對斷保人員再參保的，每斷保1年，降低大病保險年度最高支付限額3000元，累計降低總額不超過大病保險封頂線的20%。
第四章 醫療服務管理
第十九條 根據國家跨省異地就醫相關規定，在省外醫療機構住院治療，通過異地就醫直接結算的，執行就醫地醫保目錄，參保地待遇政策；未通過異地就醫直接結算的，執行參保地醫保目錄和參保地待遇政策。
第二十條 城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理。各級醫保經辦機構負責本地定點醫療機構的協議管理，建立協議定點醫療機構準入和退出機制，實行動態管理。各地醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協議書，明確雙方權利義務和獎懲規定，并制定目標考核辦法，每年對定點醫療機構進行考核。
第二十一條 協議定點醫療機構應嚴格執行基本醫療保險法律法規和各項政策規定，認真履行醫療服務協議，規范診療服務行為，嚴格執行出入院標準。
協議定點醫療機構不得擅自使用和提供自費藥品、醫用材料和診療項目。在使用目錄外藥品和非醫保檢查項目時，應征得參保人員或親屬（委托人）的同意。參保人員出院時，協議定點醫療機構應及時提供住院期間各項費用清單，并經參保人員或親屬（委托人）簽字。
第二十二條 協議定點醫療機構要配合城鄉居民基本醫療保險經辦機構建立和完善全市統一的城鄉居民醫保信息管理系統，完善系統終端服務功能，提高服務效能。
城鄉居民憑醫保電子憑證或社會保障卡在協議定點醫療機構就醫。除個人自付費用外，協議定點醫療機構先行墊付報銷費用。參保居民在市外因急診在非協議定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用，先由個人墊付，持有關資料到參保地城鄉居民基本醫療保險經辦機構辦理報銷手續。
第二十三條 全面推進醫保支付方式改革，并在精細化總額預算下推進按疾病診斷組分組付費（DRG）、按床日付費等多元化復合式付費方式，有效控制醫療費用增長。
第二十四條 加強城市醫聯體和縣域醫共體建設，有效促進DRG與緊密型醫共體有效銜接。落實分級診療，引導城鄉居民理性就醫，努力提升市域內、縣域內醫療服務能力，方便居民就醫。
第五章 基金管理和監督
第二十五條 城鄉居民基本醫療保險實行省級統籌，健全統一參保覆蓋范圍、統一籌資繳費政策、統一待遇保障政策、統一基金運行管理、統一基金調劑管理、統一醫保支付機制、統一醫保公共服務的運行機制。
建立城鄉居民基本醫療保險基金預算、決算制度以及財務會計制度、內部審計制度。
第二十六條 城鄉居民基本醫療保險基金嚴格實行收支兩條線管理，納入財政專戶，專款專用。任何單位、組織和個人不得擠占、挪用。
第二十七條 城鄉居民基本醫療保險基金按照社會保險基金優惠利率計算利息收入。
第二十八條 城鄉居民基本醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強醫療保險基金收支管理，主動接受醫保、財政、審計等部門的監督檢查。
第二十九條 各級醫保、財政、審計部門按照各自職責，對城鄉居民基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況依法進行監督檢查。
第六章 經辦管理和信息化建設
第三十條 加強城鄉居民基本醫療保險經辦機構能力建設，市醫保經辦機構牽頭制定全市統一的管理制度、工作標準、經辦流程和業務規范，做好市內和異地就醫聯網結算工作。
第三十一條 城鄉居民基本醫療保險經辦機構、醫保部門開展工作所需經費、信息管理系統建設和運行維護費用，由各級財政予以保障，不得從城鄉居民基本醫療保險基金中提取。
第七章 附 則
第三十二條 城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準、待遇保障水平，根據國家、省有關政策規定和本市經濟社會發展、居民收入、醫療服務水平、基金收支運行等情況作相應調整。
第三十三條 若上級部門政策調整或出臺新規定，由市醫療保障局會同相關部門調整執行。
第三十四條 本實施辦法由市醫保行政部門負責解釋。
第三十五條 本實施辦法自印發之日起施行，《滁州市人民政府關于印發滁州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）的通知》（滁政〔2019〕24號）同時廢止。