近年來，安徽省天長(zhǎng)市醫(yī)保局以擔(dān)當(dāng)精神創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管模式，下大氣力抓實(shí)醫(yī)保工作首要任務(wù)，提高基金使用管理安全性、有效性，看牢守好參保群眾就醫(yī)購(gòu)藥的“救命錢”。
強(qiáng)化宣傳，筑牢思想“防護(hù)墻”。天長(zhǎng)市連續(xù)3年以基金監(jiān)管宣傳月活動(dòng)為契機(jī)，采取專題視頻、海報(bào)、宣傳折頁(yè)、橫幅等線上線下宣傳方式結(jié)合，走進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、社區(qū)、機(jī)關(guān)單位、企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)集市等地，發(fā)放宣傳材料4萬(wàn)余份，開展講解違規(guī)使用醫(yī)保卡、分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為50余場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)接受群眾咨詢1.8萬(wàn)余人次。印發(fā)《天長(zhǎng)市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用分級(jí)管理制度（試行）》，如實(shí)記錄定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)保服務(wù)信用信息，對(duì)全市現(xiàn)有386家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行量化評(píng)定信用等級(jí)，在日常監(jiān)管中加強(qiáng)運(yùn)用，引導(dǎo)行業(yè)自律。針對(duì)行業(yè)從業(yè)人員，開展《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》等法規(guī)政策培訓(xùn)10余場(chǎng)次。
創(chuàng)新手段，擰緊內(nèi)控“安全閥”。天長(zhǎng)市在公立醫(yī)院內(nèi)部使用“醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)管軟件”系統(tǒng)，實(shí)施醫(yī)保智能審核監(jiān)管，根據(jù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生的醫(yī)囑、處方和醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行在線實(shí)時(shí)審核，對(duì)醫(yī)保限制性用藥和可疑單據(jù)在醫(yī)生工作站以彈出對(duì)話框的形式提醒醫(yī)生，對(duì)科室異常指標(biāo)和數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)抓取，查找原因，實(shí)現(xiàn)了診療過程中的事前提醒、事中干預(yù)、事后分析。通過抓取平均住院日、手術(shù)分級(jí)比例、藥占比、耗材占比、檢驗(yàn)檢查占比等關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，形成年度、季度、月度的對(duì)比，為醫(yī)共體提供決策數(shù)據(jù)，促進(jìn)了醫(yī)共體健康平穩(wěn)運(yùn)行。
聚合力量，打好執(zhí)法“組合拳”。為守好百姓的“救命錢”，天長(zhǎng)市成立了由醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、財(cái)政、市場(chǎng)監(jiān)督管理為成員的打擊欺詐騙保專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確成員單位工作職責(zé)，按照“定期會(huì)商、信息共享、協(xié)同監(jiān)管、聯(lián)合懲治”的原則，定期召開聯(lián)席會(huì)議，安排部署專項(xiàng)行動(dòng)。不斷強(qiáng)化與商保公司合作，開展意外傷害調(diào)查等稽核工作。同時(shí)建立由局班子成員牽頭，監(jiān)管股工作人員負(fù)總責(zé)和相關(guān)業(yè)務(wù)股室人員參與的工作機(jī)制，實(shí)行分片包干、網(wǎng)格化管理，實(shí)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)的年度檢查覆蓋率100%。接受國(guó)家、省醫(yī)保局的飛行檢查，與其他兄弟縣市進(jìn)行交叉互查，對(duì)群眾關(guān)心的血液透析、骨科高值耗材等進(jìn)行專項(xiàng)檢查。近兩年，共追回違規(guī)醫(yī)保基金近9000萬(wàn)元；行政立案處罰13件，罰款金額近160萬(wàn)元；暫停醫(yī)保結(jié)算55家；解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議7家。（李炳旺 戴禮海）