近日,安徽省人力資源社會保障廳會同省財政廳、省衛生健康委聯合印發通知指出,自2024年4月1日起,在我省合肥、淮北、宿州、蕪湖、滁州、馬鞍山6個市,開展為期1年工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作。自2024年5月1日起,逐步推進省內異地就醫直接結算工作。
人員范圍
參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的異地長期居住、常駐異地工作和異地轉診轉院等工傷職工,可以申請辦理異地就醫結算。其中異地長期居住(工作)需滿半年及以上時間,并符合參保地異地就醫、康復、輔助器具配置要求;轉診轉院限于參保地醫療和康復、輔助器具配置機構技術和設備不能診治或配置。
結算范圍
異地就醫工傷職工在就醫地發生的無第三方責任的住院工傷醫療費、住院工傷康復費和輔助器具配置費納入異地就醫直接結算范圍。住院伙食補助費和因異地轉診轉院發生的到統籌區外就醫所需的交通食宿費不納入異地就醫直接結算范圍,由參保地經辦機構按照參保地政策審核報銷。
備案管理
工傷職工異地就醫前,應向參保地經辦機構進行備案并經審核同意。異地長期居住(工作)工傷職工未申請變更備案信息或參保狀態未發生變更的,備案長期有效,6個月內不予變更或取消備案;轉診轉院工傷職工備案后6個月內有效。異地配置輔助器具工傷職工備案后,當次配置期間有效。
待遇標準
跨省異地就醫直接結算的住院工傷醫療費、住院工傷康復費,執行就醫地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規定;輔助器具配置執行參保地輔助器具配置目錄有關規定。
跨省異地長期居住(工作)人員在備案有效期內異地就醫的,在就醫地享受工傷保險費用結算服務,執行就醫地政策;確需回參保地并在當地就醫的,可以在參保地享受工傷保險費用結算服務,執行參保地政策。異地轉診轉院工傷職工在備案有效期內,可在就醫地多次就診并享受異地就醫直接結算服務。
省內異地就醫直接結算執行就醫地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規定。
就醫流程
工傷職工辦理入院手續時,協議機構應核對工傷職工身份信息和備案信息,嚴格按照工傷保險政策有關規定提供醫療、康復和輔助器具配置服務,因傷施治,傷病分離管理,合理診療。工傷職工異地就醫結算實行持社保卡直接結算,對工傷職工治療非工傷、超標準超目錄范圍和不符合診療常規的費用及其他違反工傷保險有關規定的費用,工傷保險基金不予支付。協議機構應及時傳輸工傷職工就醫、結算及其他相關信息,確保信息真實、完整、準確,不得篡改做假。
資金管理
跨省異地就醫費用工傷保險基金支付部分實行先預付后清算,預付金來源于省級工傷保險基金,根據各市跨省異地直接就醫結算額納入本地區基金支出統計范圍。省內異地就醫費用支出,在就醫地醫療機構直接結算,由醫療機構與參保地經辦機構結算,經市級經辦機構匯總納入月度工傷保險待遇支出計劃,省級經辦機構按年度完成全省異地就醫資金清算。
通知還同時公布了直接結算經辦規程。