破解結算堵點、難點，制定全國統一規范
跨省異地就醫將更便捷
數據來源：國家醫保局 制圖：汪哲平
近日，國家醫保局、財政部發布《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（以下簡稱《通知》），這是時隔6年后制定的一份全新的行動指南。這份通知內容有哪些亮點，對參保人跨省異地就醫將產生怎樣的影響？國家醫保局有關負責人及專家對這一文件進行了解讀。
依托線上服務渠道，提升跨區域業務協同處理能力
近年來，我國跨省異地就醫直接結算政策從住院到普通門診，進而拓展到門診慢特病，群眾就醫的便捷性不斷增強。但原有醫保結算政策不統一、業務流程不規范、業務協同不及時等問題也困擾著這項工作的深入開展，影響群眾的獲得感。
中國社會保障學會副會長、浙江大學國家制度研究院副院長金維剛表示，目前，基本醫保以市地級統籌為主，各統籌地區在具體政策規定方面客觀上存在一定差異，醫保信息系統和醫療信息系統建設發展也不夠協調，導致在跨省異地就醫結算中難免產生一些矛盾和問題。
“推進基本醫保跨省異地就醫費用直接結算，是完善醫保制度、解決人民群眾突出關切的重要改革舉措。”國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文說，此次國家醫保局會同財政部貫徹落實黨中央、國務院決策部署，出臺《通知》，就是要深化基本醫療保險跨省異地就醫直接結算改革，著力破解異地就醫備案不便捷等堵點難點問題。
隆學文表示，《通知》著眼于四個方面：
一是堅持政策優化集成。跨省異地就醫直接結算政策試點初期，多數政策是以“打補丁”的方式推進，《通知》將以往政策進行系統性梳理和整合，并在此基礎上，加強頂層設計，破解備案人員范圍窄、時限短，跨省長期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇，跨省臨時外出就醫人員備案后報銷比例偏低等問題。
二是堅持管理統一規范。針對部分地區不支持將跨省異地急診搶救費用、外傷費用、住院期間院外檢查治療購藥以及補辦備案后的醫療費用納入直接結算的問題，制定全國統一的規范，形成全國統一的業務流、資金流、信息流規范框架。
三是堅持業務協同高效。針對地區間問題協同效率低、異地手工報銷群眾跑腿多、大額費用核查難、經辦信息不透明等問題，明確各級醫保部門業務協同職責，依托國家醫保服務平臺APP等線上服務渠道，提升跨區域業務協同處理能力。
四是堅持服務精準便捷。規范各級醫保經辦機構和跨省聯網定點醫藥機構服務事項、管理規范和時限要求，將服務覆蓋所有服務機構。明確就醫結算事前、事中和事后服務，將服務覆蓋所有業務場景。拓展線上經辦管理服務，推進醫保報銷線上線下都能跨省通辦，將服務覆蓋所有政務服務模式。
破解跨省異地就醫備案、結算和協同三大難題
《通知》明確提出，2025年底前，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算范圍，異地就醫備案規范便捷，基本實現醫保報銷線上線下都能跨省通辦。
此外，《通知》統一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算政策。明確了跨省直接結算時原則上均執行“就醫地目錄、參保地政策”基金支付政策；明確了“先備案、選定點、持碼卡就醫”異地就醫管理服務流程；明確了“先預付、后清算”的異地就醫資金管理要求。
異地就醫備案、結算和協同是群眾反映較多的三大難題，為破解這些難題，《通知》進一步規范了異地就醫備案政策、定點醫療機構直接結算服務范圍、經辦機構跨區域協同流程。“將備案人員范圍拓展到跨省急診搶救人員和非急診且未轉診人員”“允許參保人員在出院結算前補辦異地就醫備案并享受跨省直接結算服務”“壓實大額醫療費用（3萬元及以上）就醫地協查責任”等內容都是不小的突破。
孫啟榮從江西老家來北京幫女兒帶孩子，每次和親家“換崗”，她都要重新辦異地醫保備案，這讓她感覺很麻煩。《通知》將解決這類問題，支持參保人員在備案地和參保地雙向享受待遇。同時，“統一備案有效期，有效期內可在就醫地多次就診并享受直接結算服務”、擴寬“個人承諾書”方式備案場景，這些變化將讓跨省異地就醫更便捷。
現在人口流動頻繁，未來，備案制度會取消嗎？
金維剛認為，對于跨省異地就醫人員實行申請備案制度，是建立跨省異地就醫結算體系的基礎，是引導和規范跨省異地就醫有序化的必要措施。如果未來輕易取消備案制度，將會導致跨省異地就醫出現無序狀態，各中心城市高等級醫療機構將不堪重負。鑒于我國在今后相當長時期內還不具備實行基本醫療保險全國統籌的客觀條件，因此，這種備案制度將會長期實施。
“客觀地說，備案形成的大數據有著重要意義，無論是醫療資源配置還是醫保統籌，這些數據都將為決策提供參考。”隆學文說。
新規明年起實施，各地應加快完善配套保障
“統一”“規范”“協同”，《通知》中的各項措施要惠及百姓，意味著全國各統籌地區都必須行動起來。
為打通政策落地的最后一公里，兩部門同步印發《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》（以下簡稱《規程》），并要求2023年1月1日起正式實施。《規程》規定了范圍對象、登記備案、就醫管理、醫療費用結算、費用清算、審核檢查等十個章節的內容，加強各級醫保經辦機構業務管理，規范相關業務流程，推動業務協同聯動。
但即便有此規程，各地執行層面依舊面臨很多考驗。《通知》要求，各地醫保部門要及時調整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接；結合本地實際，進一步明確和細化政策管理規定，精簡辦理材料，簡化辦理流程，優化管理服務；同步調整信息系統與《通知》相適應，保障跨省異地就醫直接結算工作平穩過渡。
金維剛表示，目前，各地對于參保人員跨省異地就醫要求的審核還存在薄弱環節，“承諾備案”“補辦備案”等新措施無疑會增加審核工作難度。同時，無論是對跨省異地就醫人員的就醫行為，還是對醫療服務機構對跨省異地就醫人員的診療行為，監管難度都比較大。過去，跨省異地就醫人員的醫療費用往往遠高于本地參保人員同病就醫所支出的醫療費用，因此，監管能力水平必須進一步提升，才能適應新形勢。
安徽省異地就醫中心副主任陳中樓表示，將在抓具體、抓到底上下功夫，加快完善《規程》配套保障機制，統籌做好組織推動、政策調整、技術保障、業務培訓等方面準備工作。（記者 孫秀艷）